⚕️ Penilaian Risiko Pribadi · Formulir
IRA
Individual Risk Assessment. Isi bersama dampingan. Perilaku berisiko dalam 1 bulan terakhir.
🩺 Konteks Klinis
Tipe Penggunaan Napza *
PWUM (Sabu)
PWID (Injecting)
Non-Sabu
Tipe Kelompok Sasaran *
Risti / Umum
PSP
LSL
WPS
Transgender
Tanggal Pertemuan Pertama
Tanggal Pertemuan Berikutnya
💉 Perilaku Berbagi Alat
Meminjamkan jarum / alat hisap ke orang lain?
Ya
Tidak
Pinjam jarum / alat hisap dari orang lain?
Ya
Tidak
Menghisap botol poppers bergantian?
Ya
Tidak
Menyimpan jarum / alat hisap di tempat umum?
Ya
Tidak
Setting basah (pakai bareng dalam sesi)?
Ya
Tidak
Media membersihkan jarum/alat sebelum dipakai
Tidak Dibersihkan
Air
Alkohol
Bleach
Cottonbud
Tisu Basah
Lainnya
Peralatan yang biasa dipakai bersama (1 bln)
Kapas Saringan
Tempat Cuci
Gelas
Sendok
Pipet
Jarum
Sedotan
Tidak Berbagi Alat
Lainnya
❤️ Perilaku Seksual (1 bulan terakhir)
Pasangan seks sebulan terakhir
Pacar
Suami/Isteri
PSP
WPS
Lainnya
Perilaku seks *
Dengan satu pasangan
Lebih dari satu pasangan
Lainnya
Pola pemakaian kondom (umum) *
Selalu
Kadang-Kadang
Tidak Pernah
Kondom dengan Pacar
Selalu
Kadang-Kadang
Tidak Pernah
Tidak Berlaku
Kondom dengan PSP
Selalu
Kadang-Kadang
Tidak Pernah
Tidak Berlaku
Kondom dengan WPS
Selalu
Kadang-Kadang
Tidak Pernah
Tidak Berlaku
🎯 Rencana Pengurangan Risiko
Rencana pengurangan risiko (sebutkan 3 kegiatan)
Hambatan untuk mengurangi risiko