🔥 ViiV Healthcare · ATS-Chemsex · Malang Raya

Form Penjangkauan

Formulir laporan harian PL untuk penjangkauan komunitas chemsex (ATS/Methamphetamin). Isi setiap kontak individual dengan klien.

0/21 wajib

1 Identitas Laporan PL Info

Tahun *

Nama PL * Pilih nama Anda — 3 PL aktif Malang Raya

Tanggal Laporan * ✍️ Cara cepat: ketik angka saja di kotak pertama (misal 16072026) — kalender di bawahnya otomatis ikut & bisa dipakai untuk cek/pilih

2 Area Jangkauan Wilayah Kontak

Provinsi

🌾 Jawa Timur (default · scope Malang Raya)

Kota / Kabupaten * Pilih wilayah — Kecamatan akan muncul sesuai pilihan (cascading)

Kecamatan * Muncul setelah pilih Kota/Kabupaten Desa / Kelurahan (opsional) Muncul setelah pilih Kecamatan · cari cepat dengan mengetik di dropdown

3 Identitas Klien Demografis

Status Kontak * 💡 Kontak Lama nanti akan tarik data dari database (auto-filter berdasarkan PL + area yang dipilih di atas)

Nama Lengkap Klien * Nama Panggilan / Julukan * Pastikan penulisan konsisten di setiap pengisian 4 Huruf Pertama Nama Lengkap * Maks 4 karakter huruf besar — dipakai untuk generate ID KD otomatis Tanggal Lahir * Klien 💡 Boleh kosong dulu di pertemuan pertama. Nanti bisa di-backfill di database.

✍️ Cara cepat: ketik angka saja (misal 31051999) — tidak perlu scroll kalender jauh; kalender di bawah otomatis ikut untuk pengecekan

ID KD (Kode Dampingan) — Otomatis Format: 4 huruf nama + DDMMYY. Jika tgl lahir kosong → placeholder 123456 (di-flag "perlu backfill") Jenis Kelamin *

Usia (OTOMATIS — terkunci) *

4 Pola Penggunaan Napza Substance Use

Jenis Napza yang Digunakan * Pilih semua yang sesuai (multi-select)

Metode Penggunaan *

Menggunakan Sabu sebelum berhubungan seksual (3 bulan terakhir)? *

Menggunakan narkoba jenis lain (selain Sabu) sebelum berhubungan seksual (3 bulan terakhir)? *

5 Kegiatan Penjangkauan Outreach

Metode Penjangkauan *

Nama Hotspot * Pilih jenis lokasi pertemuan · jika tidak ada di list, pilih "Lainnya" Jenis Kegiatan * Pilih semua yang dilakukan di kontak ini

Informasi yang Diberikan * KIE — pilih semua topik yang diedukasi

Pernah tes HIV sebelumnya? *

6 Rujukan Layanan Referral

Rujukan yang Diberikan Multi-select — kosongkan bila tidak ada rujukan

7 Logistik Distribusi Supplies · Opsional

💉 Jarum Steril 🎈 Kondom 📄 KIE (leaflet) 🔍 Kaca Steril 💋 Lipbalm ➕ Lainnya (jumlah)

Lainnya, sebutkan Bila ada item lain yang didistribusikan

Pakai kalau belum sempat/nyaman minta nama lengkap. Cukup isi Nama Panggilan — nanti dilengkapi dari Portal PL → Pending KD.

✓

Laporan Tersimpan!

Data tersimpan di HP & dikirim ke cloud otomatis. Bila sinyal putus, akan dikirim ulang sendiri saat form dibuka lagi.